2022年版海南惠琼保理赔须知

海南惠琼保理赔须知

1、重要提示

（1）自2022年3月1日起受理理赔，2022年1月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可在3月1日后一并申请。

（2）理赔申请须在基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。

（3）若参保须知及声明中明确了重大疾病或既往症除外的，涉及重大疾病或既往症就诊申请理赔的，请提供该疾病首次确诊病历

2、申请方式

被保险人可选择线上或线下两种理赔申请方式，具体流程如下：

（1）线上申请（平安好福利APP）

①手机应用市场/平安好福利官网下载、安装好福利APP，使用被保险人身份证号码、手机号注册账号。

②注册登陆好福利APP后，依次点击首页—理赔—自助理赔/代办理赔，根据提示填写理赔信息及拍照上传理赔申请材料。

③理赔案件审核过程中可通过—理赔—理赔记录—查看案件审核进度，提示问题件则按提示补充所需资料。

④理赔案件初审完成，好福利APP提示“待提交资料”，需将案件内对应理赔申请纸质资料按寄送地址（海南省海口市龙华区滨海大道77号中环国际广场11楼）进行提交（支持邮寄），纸质资料复核完成后进行转账。

⑤理赔案件结案后可通过—理赔—理赔记录—理赔结果—查看案件理赔通知书；若提示“转账失败”可进入页面自助修改转账信息，重新转账。

（2）线下申请

①理赔报案电话

全国统一服务电话：95511按#按6按6按4

海南本地客服电话：02160668999转0898转4

②被保险人或代申请人可携带理赔相关材料至保险公司服务网点办理，服务网点信息详见附表，具体资料要求详见【申请材料】。

3、申请材料

（1）由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料

①理赔申请书（线下申请需要填写，由平安养老险提供）

②被保险人的有效身份证件；

(若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明)

③门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明

(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告，药品明细和处方)，医疗处方单（针对发票或病历上无详细药品名称及单价需提供），首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料。

④被保险人参保地基本医疗保险报销结算单原件、发票原件、费用明细清单；

⑤被保险人/受益人银行卡复印件

⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料。

（2）特殊说明

①审核中，若需要您补充其他材料等情况，烦请您予以配合，以便我们尽早完成理赔。

②以上证明和资料不完整的，保险公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

③申请人为受益人或其监护人，如受益人为多人时，请另外填写《理赔申请资格确认表》。

④若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明。

⑤如申请人委托他人办理的，需全体受益人签署《理赔授权委托声明》，授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。

⑥若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明。

⑦保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，您的权益将会受到影响，并将承担相应的法律责任。

4、理赔时效

①保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定；情形复杂的，在30日内（但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。

②对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户；

③对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

二、【责任免除】

1、因下列任一情形，保险公司不承担“基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金”（保障责任一）、“基本医疗保险支付范围内高额医疗费用保险金”（保障责任二）的保险责任：

（1）被保险人所属基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

（2）工伤(含职业病)、生育发生的医疗费用。

（3）参保人享受当地基本医疗保险待遇，但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任；

（4）健康护理等非治疗性行为；

（5）在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所或挂床等治疗。

2、因下列任一情形，保险公司不承担“基本医疗保险支付范围外住院自费药品费用保险金”（保障责任三）的保险责任：

（1）被保险人所属基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

（2）工伤(含职业病)、生育发生的医疗费用。

（3）参保人享受当地基本医疗保险待遇，但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

（4）健康护理等非治疗性行为；

（5）在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所或挂床等治疗。

（6）国家医疗保障局《基本医疗保险用药管理暂行办法》中明确的八类药品不在本产品保险范围内，包括：

1)主要起滋补作用的药品；

2)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

3)保健药品；

4)预防性疫苗和避孕药品；

5)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

6)因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

7)酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外）；

8)口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等。

（7）非住院期间发生的药品费用，或住院期间于院外自购药品，本产品不承担保险责任。

（8）除药品外其他医疗费用项目，包括检查费、床位费、手术费、诊疗费、材料费等，均不在保险责任范围内。

（9）住院期间，非治疗目的用药不在保障范围内。