2023广州城乡医保二类门诊特定病种待遇标准

二类门诊特定病种待遇标准

社会医疗保险基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险二类门诊特定病种目录范围。

1.二类门诊特定病种的类别及审核确认

除急诊留观外，其余病种都须经审核确认。

*经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构(简称“选定医院” )选定医院一经确定，原则上一年内不得变更。但参保人确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化等情形需要变更选定医院的可到拟变更的定点医疗机构或广州市医保经办机构办理变更手续，亦可线上通过广东政务服务网申请办理变更手续。其中，分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痛所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用，与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，医疗保险基金不予支付。

*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周，广州市医疗保险基金设定月度最高支付标准的，按自然季度管理，季度标准为月度标准的3倍，当季度有效，不滚存、不累计

2.二类门诊特定病种待遇标准

(1)急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度只计算一次起付标准。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

(2)家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日需重新计算一次起付标准。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

(3)其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

*重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250,000元(含250,000元)的标准纳入广州市社会医疗保险基金支付范围。

*最高支付限额以上费用医疗保险基金不予支付

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