佛山禅城区医保普通门诊报销指南

佛山禅城区医保普通门诊报销指南

(一)报销方式

办理基本医疗保险待遇结算手续时，系统是直接扣减报销费用。门诊报销只能现场结算，无法事后报销。(若社保系统查询到门诊待遇数据正常而在医院无法享受，请到医院前台核对健康卡或者诊疗卡的个人资料是否正确。)

(二)报销比例

1.参保人在市内定点医疗机构进行普通门诊就诊时，属于《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中规定的药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目(三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测)所发生的费用，由统筹基金按以下规定支付：

(1)一类医疗机构90%

(2)二类医疗机构70%

(3)三类医疗机构40%

属于个人自付部分不计入大病保险支付范围。

2.参保人使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》范围内属于甲类药品的费用，100%纳入普通门诊核报范围;属于乙类药品及医院制剂的费用，60%纳入普通门诊核报范围。中草药每诊次不超过3剂、每剂按不超过6元纳入核报范围。

3.一般诊疗费由统筹基金支付70%。

4.普通门诊诊查费医保报销

门诊诊查费医保报销标准

5.参保人普通门诊就诊时使用《佛山市基本医疗保险普通门诊诊疗项目目录》的费用(一般诊疗费除外)，按60%纳入普通门诊核报范围。

(三)非支付范围

1.门诊挂号费、病历工本费等。

2.除三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测外的门诊检查治疗费。

3.材料费。

4.法律法规等相关规定的其它不能纳入普通门诊支付范围的医疗费用。

(四)特别提示

1.佛山市第一人民医院、佛山市中医院、佛山市精神病治疗所和佛山市人民政府机关门诊部按规定只报销普通门诊待遇享受地为禅城区的参保人的门诊诊查费，其余普通门诊就医的医疗费用不予报销。

2.参保人在患病住院(含家庭病床)治疗期间，不得同时享受普通门诊医保待遇。

3.参保人1天只享受1诊次(1次挂号)普通门诊医保待遇。1诊次是指1次诊疗完整的诊疗过程，包括本次就诊过程的检查、检验、治疗及用药等。同一笔门诊费用不能同时享受普通门诊待遇、门诊特定病种待遇或门诊慢性病种待遇。

4.普通门诊医疗待遇只能在参保属区(或选定区)范围内的定点医疗机构享受，且须在医疗机构即时结算。参保人在市外医疗机构发生的普通门诊医疗费用统筹基金不予支付。办理长期异地就医的参保人在本市内定点医疗机构(仅限参保属区或选定区)发生的普通门诊医疗费用仍可即时结算。