佛山基本医保待遇重核申请指南

一、受理范围及条件

1.具备基本医疗保险待遇重核申请条件的个人。

2.符合下列全部条件，可提出申请：

根据《佛山市社会保险基金管理局关于印发佛山市基本医疗保险待遇申办规定的通知》(佛社保〔2016〕87号)第二十四条，参保人对医疗机构现场结算的费用或零星报销的费用有异议的，自现场结算之日或获知零星报销结果之日起60日内向社保经办机构提出重核申请。

1.满足下列全部条件的，予以办理：

1)享受医疗保险待遇的上月处于缴费达账状态

2)参保人因恶性肿瘤在住院期间开出但未完全执行完毕的放射治疗，经所在医院证明整个疗程已经执行完毕后，其费用可以纳入基本医疗保险基金核报范围予以支付

2.不予办理的情形：

1)自购药品的

2)参保人因不育(孕)症住院 ，实施各种不育(孕)症的诊疗项目(如男性不育、女性不孕)所发生的医疗费用

3)出院超量带药、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用

4)应当从工伤保险基金中支付的

5)应当由第三人负担的

6)已以参保职工身份或职工未就业配偶身份享受生育保险待遇的

7)在境外(含港、澳、台)就医的

8)非功能性组织或器官整容、矫形手术等治疗及由此引起的并发症、后遗症所发生的医疗费用

9)入住定点医疗机构特需病房发生的医疗费用(如华侨、港、澳、台胞的高级病房，特需的医疗服务)，按职工医保制度相关标准核报，超出部分的费用

10)参保人员住院治疗已符合出院标准的，因各种原因拒绝办理出院手续的，经社保经办机构核实确定符合出院条件的，自通知其出院之日起发生的医疗费用

11)应当由公共卫生负担的

二、申请材料

纸质申请材料采用A4纸，手写材料应当字迹工整、清晰，复印件申请人均应签名、复印清晰、大小与原件相符。

表1 零星报销的医疗费用重核申请材料目录

材料名称

要求

原件份数（份/套）

复印件份数（份/套）

纸质/电子版

参保人社会保障卡

核对原件，收复印件

1

1

纸质

《佛山市基本医疗保险待遇重核申请书》

收原件，核对参保人所填信息

1

0

纸质

参保人有效身份证明材料

1.核对原件后，收取复印件。2.未领取或未激活社会保障卡的须提供。3.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。

1

1

纸质

参保人有效的银行活期存折或借记卡

1.核对原件，收取复印件。2.未领取或未激活社会保障卡的须提供。

1

1

纸质

《暂不使用佛山市社会保障卡领取基本医疗（生育）保险待遇申请表》

1.收原件，核查参保人所填信息。2.未领取或未激活社会保障卡的提供。

1

0

纸质

继承人的社会保障卡或有效的银行活期存折或借记卡

1.核对原件，收复印件。2.参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时须提供

1

1

纸质

公证证明

1.核对原件，收复印件。2.如参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时须提供。

1

1

纸质

《继承人承诺书》

1.收原件。2.如参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时，无法提供公证证明的，须提供。

1

0

纸质

继承关系证明材料

如参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时无法出具公证证明的，收原件。若提供户口簿，则核对原件后收取复印件。

1

1

纸质

代办人的社会保障卡或有效身份证明

1.核对原件，收复印件。2.办理医疗保险相关手续时，非参保人本人办理的，须提供。3.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。

1

1

纸质

其他辅证资料

必要时可以提供例如医疗机构出具的证明材料原件，辅助证明相关的医疗费用核付有误的。

1

0

纸质

表2 医院直接结算的医疗费用重核申请材料目录

材料名称

要求

原件份数（份/套）

复印件份数（份/套）

纸质/电子版

参保人社会保障卡

核对原件，收复印件

1

1

纸质

医疗费用专用收据或发票

由财税部门监制并加盖医疗机构印章的原件

1

0

纸质

医疗费用明细清单

与收据（发票）金额及日期相符的原件，加盖医院公章

1

0

纸质

住院证明材料

属于住院医疗费用重核的，须提供加盖医疗机构印章的原件

1

0

纸质

《佛山市基本医疗保险待遇重核申请书》

收原件，核对参保人所填信息

1

0

纸质

《佛山市基本医疗保险遗失收费票据原件零星报销申请表》

收原件，核查参保人所填信息。对不慎遗失医疗机构出具的财税部门统一监制的医疗费用收费票据的须提供，且经社保经办机构审核同意。

1

0

纸质

医疗费用收费票据复印件

对不慎遗失医疗机构出具的财税部门统一监制的医疗费用收费票据的，收取加盖医疗机构印章的财税部门统一监制的医疗费用收费票据复印件

0

1

纸质

参保人有效身份证明材料

1.核对原件后，收取复印件。2.未领取或未激活社会保障卡的须提供。3.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。

1

1

纸质

参保人有效的银行活期存折或借记卡

1.核对原件，收取复印件。2.未领取或未激活社会保障卡的须提供。

1

1

纸质

《暂不使用佛山市社会保障卡领取基本医疗（生育）保险待遇申请表》

1.收原件，核查参保人所填信息。2.未领取或未激活社会保障卡的提供。

1

0

纸质

婴儿出生证明

1.核对原件，收复印件。2.申请新生儿医疗费用零星报销，若医疗机构出具的证明材料并非使用新生儿本人名字的须提供。

1

1

纸质

继承人的社会保障卡或有效的银行活期存折或借记卡

1.核对原件，收复印件。2.参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时须提供

1

1

纸质

公证证明

1.核对原件，收复印件。2.如参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时须提供。

1

1

纸质

《继承人承诺书》

1.收原件。2.如参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时，无法提供公证证明的，须提供。

1

0

纸质

继承关系证明材料

如参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时无法出具公证证明的，收原件。若提供户口簿，则核对原件后收取复印件。

1

1

纸质

代办人的社会保障卡或有效身份证明

1.核对原件，收复印件。2.办理医疗保险相关手续时，非参保人本人办理的，须提供。3.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。

1

1

纸质

《佛山市基本医疗保险住院费用结算单》或《佛山市基本医疗保险门诊特定（慢性）病种费用结算单》或《佛山市基本医疗保险生育医疗补贴结算单》

根据需要重核的医疗业务提供原件。

1

0

纸质

表3 在社保机构发现支付出错的二次支付或待遇重核申请材料目录

材料名称

要求

原件份数（份/套）

复印件份数（份/套）

纸质/电子版

参保人社会保障卡

核对原件，收复印件

1

1

纸质

参保人有效身份证明材料

1.核对原件后，收取复印件。2.未领取或未激活社会保障卡的须提供。3.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。

1

1

纸质

参保人有效的银行活期存折或借记卡

1.核对原件，收取复印件。2.未领取或未激活社会保障卡的须提供。

1

1

纸质

《暂不使用佛山市社会保障卡领取基本医疗（生育）保险待遇申请表》

1.收原件，核查参保人所填信息。2.未领取或未激活社会保障卡的提供。

1

0

纸质

代办人的社会保障卡或有效身份证明

1.核对原件，收复印件。2.办理医疗保险相关手续时，非参保人本人办理的，须提供。3.有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。

1

1

纸质

本事项窗口办理流程如下：

1.申请。申请人向佛山市社会保险基金管理局市医疗保险科提出申请，提交申请材料。

2.受理。接件受理人员核验申请材料，当场作出受理决定;申请人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理，出具《受理回执》;申请人不符合申请资格或材料不齐全、不符合法定形式的，接件受理人员不予受理，出具《补正材料通知书》。

3.审查。受理后，审查人员对材料进行审查，在20个工作日内作出审查决定;符合审批条件的，出具《基本医疗保险待遇重核受理告知书》、《佛山市基本医疗保险错单修正结算单》等，并加盖医疗保险业务印章;不予重核的，告知原因。

4.领取结果。申请人按约定的方式到佛山市社会保险基金管理局市医疗保险科科室领取办理结果。

四、办理时限及收费

申请时限

60个自然日

受理时限

0个工作日

受理时限说明

申请人申请基本医疗待遇重核时，市医疗科按照文件政策即时受理。

法定办理时限

20个工作日

法定办理时限说明

根据《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》（佛社保〔2016〕87号）有关规定，社保经办机构受理重核申请后应在20个工作日内完成重核，并将重核结果告知参保人。

承诺办理时限

20个工作日

承诺办理时限说明

根据《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》（佛社保〔2016〕87号）有关规定，社保经办机构受理重核申请后应在20个工作日内完成重核，并将重核结果告知参保人。

五、办理地址

1.窗口办理地址

窗口地址

联系电话

办公时间

交通指引

佛山市禅城区同济西路7号2号楼102

0757-12345

逢工作日

可乘坐152、163、164A等公交车，在劳动局下车