东莞生育保险报销流程及资料

》》》东莞生育保险报销流程及资料

温馨提示：

生育就医确认生效后，参保人在已确认的定点医院产检的，可按规定享受生育医疗费用现场结算报销待遇。

??产前检查现场结算报销

办理资料

1.检查或化验申请单、门诊病历原件；

2.有效身份凭证（电子医保凭证、居民身份证或社会保障卡）。

办理流程

1.申请。

参保人在已确认的定点医院挂号处挂号，就诊后出示社保卡（未发社保卡者可凭身份证）、检查或化验申请单、门诊病历等，到门诊收费处提出办理定点医院产前检查现场结算申请。

2.受理。

工作人员收到申请材料之日起即时作出是否受理定点医院产前检查现场结算决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理点医院产前检查现场结算；参保人因不符合申请资格的，工作人员告知不予受理点医院产前检查现场结算原因；参保人因材料不全或不符合法定形式的，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。

3.审查。

参保人配合工作人员做好身份信息核实工作。

4.决定。

点医院产前检查现场结算，工作人员对符合结算资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的予以办理现场结算，参保人输入社保卡密码进行密码验证，密码验证通过后，完成现场结算报销，参保人支付个人自付金额，领取相关单据；因不符合结算资格或标准的不予办理现场结算，工作人员告知不予办理现场结算原因；因材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的不予办理现场结算，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。

??分娩住院现场结算

办理资料

1.出院疾病诊断证明原件，纸质，1份；

2.《东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单》第二联原件，纸质，1份；

3.出院通知书原件，纸质，1份；

4.社保卡（或身份证）等身份证明材料原件，纸质，1份；

5.转院诊治申请表（如就诊类别为“妊娠合并症(并发症)时需提供”），纸质，1份。

办理流程

1.申请。

参保人到住院处通过现场方式提出申请，按要求提交纸质入院材料及社保卡或身份证原件。

2.受理。

工作人员收到申请材料之日起即时作出是否受理生育住院社保登记决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以办理分娩住院社保登记，填写《东莞市社会保险参保人住院登记信息确认书》；参保人因不符合申请资格的，工作人员告知不予办理分娩住院社保登记原因；因材料不全或不符合法定形式的，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。

3.审查。

办理分娩住院登记后，参保人配合所住科室医护人员做好身份信息核实工作，参保人及其家属或单位代办人详细阅读《东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单》并按要求签名确认。社保经办机构不定期派员到定点医院复核住院参保人的身份。

4.决定。

工作人员对符合结算资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的予以办理现场结算，参保人输入社保卡密码进行密码验证，密码验证通过后，完成现场结算报销，参保人支付个人自付金额，领取相关单据；因不符合结算资格或标准的不予办理现场结算，工作人员告知不予办理现场结算原因；因材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的不予办理现场结算，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。

??生育医疗费用零星报销

办理资料

（1）《生育保险待遇申请表》原件，纸质，1份；

（2）医疗收费收据原件，纸质，1份；

（3）有效的医疗收费汇总明细清单，纸质，1份；

（4）门诊病历或出院记录复印件，在市内非定点或市外医院就医且涉及急诊、抢救的，须提供病案首面、住院病历复印件(仅申请产前检查费用的无需提供)，纸质，1份；

（5）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡复印件，他人代办的需同时提供代办人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡复印件，申领男参保人未就业配偶生育保险待遇还需提供配偶医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡复印件，纸质，1份。

注：材料复印件请用A4纸复印并须提供原件备查，以上资料参保人需留存的，应在申领前自行复印；报销资料是复印件的，复印件需单位盖章（单位代办的）或申请人签名（个人申办）确认复印件与原件相符。同时申领计划生育医疗费和计划生育津贴，所需资料有重复的，只收一份。若发票与出院记录的入院日期不一致，需提供就诊医院关于入院日期不一致的情况说明并盖医院公章，方可按规定予以报销。

办理流程

线下窗口办理

一、申请。参保人通过现场方式提出申请，按要求提交纸质申请材料；

二、受理。工作人员收到申请材料之日起即时明确受理或不予受理决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理，参保人不符合申请资格或标准的，不予受理，出具《东莞市生育保险待遇退单通知书》由参保人签字确认后交参保人。材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的，不予受理，一次性告知参保人需要补正的全部内容，填写《东莞市生育保险待遇申领补齐材料通知书》交参保人签字确认后交一联参保人按要求补充材料；

三、审查。受理后，审查人员对材料进行书面审查，在承诺办理时限内作出审查意见；

四、决定。参保人符合法定资格、标准且材料齐全、格式规范、符合法定形式的，准予通过，结束系统流程；参保人不符合法定资格、标准的，不予通过，出具《东莞市生育保险待遇退单通知书》由参保人签字确认后交参保人；材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的出具《东莞市生育保险待遇申领补齐材料通知书》交参保人补充材料。

线上办理

一、申请（需参保人本人登录以下渠道办理）。

1.“粤医保”微信小程序：手机微信搜索“粤医保”小程序－身份验证后进入粤医保首页－我要办事- 查看更多－费用报销－选择相应事项办理。

2.广东政务服务网：电脑登录广东政务服务网“https://www.gdzwfw.gov.cn/”－搜索相应事项名称－点“在线办理”。

3.广东医保服务平台：电脑登录广东医保服务平台（https://igi.hsa.gd.gov.cn/web/#/Index）－个人登录－进入个人网厅－我要办－选择相应事项办理。

二、审查。

（1）参保人符合申请资格、标准且材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以初审通过。

参保人在“粤医保”微信小程序或广东政务服务网申请的事项，会在粤医保小程序－我的－办理事项进度－已审核，相应事项界面显示【邮寄材料】；在广东医保服务平台申请的事项，会在广东医保服务平台个人网厅－我要查－查询办事进度－已审核，相应事项界面显示【邮寄材料】。申请人可通过两种方式办理：

①携带申报时上传的相应纸质材料通过“i莞家”预约到本人参保地所属的医保经办机构窗口（本人参保地所属的医保经办机构会在“邮寄材料”界面显示）线下提交纸质材料，现场邮寄标志选择“是”，需在经办机构完成审核后的3个工作日内前往办理；

②邮寄申报时上传的相应纸质材料到本人参保地所属的医保经办机构窗口（本人参保地所属的医保经办机构会在“邮寄材料”界面显示），现场邮寄标志选择“否”，相关邮寄信息需在经办机构完成审核后的3个工作日内提交。注：本单位不承担邮寄服务导致资料遗失的相关责任。

（2）医保经办机构收到纸质材料后将进行复核，复核通过的进入拨付环节。

（3）参保人不符合申请资格、标准，或提交材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式等的，将审核不通过，并提示不通过原因。参保人在“粤医保”微信小程序或广东政务服务网申请的事项，可在“粤医保”小程序－我的－办理事项进度－已审核，相应事项界面查看；在广东医保服务平台申请的事项，可在广东医保服务平台个人网厅－我要查－查询办事进度－已审核，相应事项界面查看。