成都市长期护理保险实施细则政策解读

《成都市长期护理保险实施细则》政策解读

一、起草背景

成都市作为国家长期护理保险首批试点城市，自2017年在城镇职工基本医疗保险参保人员中先行试点，2020年启动深化试点，取得初步成效。2022年5月30日，成都市人民政府印发《关于开展新一轮长期护理保险改革的实施意见》(成府发〔2022〕10号，简称《实施意见》)。为全面落实《实施意见》，深入推进长期护理保险改革工作，市医保局会同财政等部门制定了《成都市长期护理保险实施细则》，对长期护理保险参保缴费、失能评估、服务供给、待遇支付、经办管理、考核与监督等政策重点环节进行了明确。

二、主要内容

(一)关于参保缴费

1.关于城镇职工筹资标准。个人账户划转标准：40岁(含)以下未退休人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.1%的费率从个人账户划入长期护理保险基金;40岁以上未退休人员，以及达到法定退休年龄但需继续缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2%的费率从个人账户划入长期护理保险基金;退休人员以城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为基数，按每人每月0.3%的费率从个人账户中划入长期护理保险基金。

统筹基金划转标准：单位参保人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2%的费率从单位为其缴纳的基本医疗保险费中划入长期护理保险基金;个体参保人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2%的费率从其缴纳的基本医疗保险费中划转。财政补助标准：按照城镇职工基本医疗保险中退休人员参保人数进行补助，以退休人员城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为补助基数，按每人每月0.01%比例，实行年度补助。

本市行政区域内按照住院统筹等方式参加城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员可自愿参加长期护理保险，通过划转医保统筹基金和个人缴费筹资。个人缴费标准按照对应年龄段统账结合基本医疗保险参保人员个人账户划转标准执行。其中，退休人员缴费基数按统账结合基本医疗保险参保人员中退休人员的最低个人账户划入基数执行。

2.关于城乡居民筹资标准。成人个人缴费标准为每人每年25元，在参加城乡居民基本医疗保险时，一并缴纳;财政补助标准为每人每年30元。自2023年起，学生儿童(含大学生)参加长期护理保险，个人缴费按每人每年10元标准，从城乡居民基本医疗保险个人缴费中划转;财政补助标准为每人每年10 元。

3.关于待遇申请条件。参保人员申请长期护理保险待遇时，应已连续参加我市长期护理保险2年，并处于我市基本医疗保险待遇享受期内。

(二) 关于失能评估

1.关于制度保障范围。评估结论为重度失能三级、二级、一级，以及中度失能三级、二级的参保人员可按规定享受长期护理保险待遇。

2.关于不符合待遇申请条件的情形。未参加本市长期护理保险的;已按照工伤保险政策享受生活护理费的人员;申请待遇时，不在基本医疗保险待遇享受期内的;丧失生活自理能力持续不足6个月的;提供虚假材料的;距上次评估结论作出未满6个月的。

3.关于持续评估。享受长期护理保险待遇连续不间断满12个月的参保人员，成都市长期护理保险资格评定委员会可对其进行持续评估。经持续评估失能等级发生变化或不符合长期护理保险支付条件的，应从评定结论下达的次月起调整或终止其长期护理保险待遇。

(三) 关于服务供给

1.关于定点服务机构管理。市医保经办机构根据我市长期护理保险政策规定，结合服务需求情况，确定我市定点服务机构资源配置，建立准入、退出机制，加强协议管理和监督考核。

2.关于规范化培训。享受长期护理保险待遇的参保人员，选择居家护理的，其指定的居家护理服务人员应参加规范化培训，由定点服务机构上门进行培训。居家护理服务人员应接受医保经办机构对其护理服务的指导、监督与管理。

(四) 关于待遇支付

1.关于费用结算方式。应由长期护理保险基金支付的费用，由区(市)县医保经办机构按月与定点服务机构或居家护理服务人员等进行结算。

2.关于待遇起止时间。经失能评估符合长期护理保险待遇支付条件的参保人员，选择机构护理的，从评估结论下达当月起享受长期护理保险待遇;选择居家护理的，从评估结论下达当月起享受基础护理服务待遇，从评估结论下达次月起享受专业护理服务和辅助器具服务待遇。

3.关于待遇变更。已享受待遇的参保人员经持续评估或动态评估后，失能等级发生变化的，评估期间按原待遇标准享受待遇。经评定为新的失能等级，从评估结论下达的次月起按照新的失能等级对应标准调整或终止其长期护理保险待遇。参保人员选择的服务方式等有变更的，从变更后的次月起按照变更后的服务方式享受待遇。

(五) 关于经办管理

1.关于委托经办。各区(市)县医保部门具体负责辖区内长期护理保险工作。市医保经办机构通过公开招标方式，将部分长期护理保险经办业务委托商业保险公司等机构经办。长期护理保险待遇支付、评估劳务费可由委托经办机构代为支付，医保经办机构采取预拨、清算的方式与委托经办机构进行结算。

2.关于信息系统。市医保事务中心、市医保信息中心负责按照经办高效、监管有力、决策支持的要求，结合全国统一的医疗保障信息平台，完善长期护理保险信息系统，满足长期护理保险管理需要。

3.关于数据安全。各级医保经办机构、委托经办机构、评估机构、定点服务机构等应严格落实《中华人民共和国数据安全法》，以及国家、省、市有关网络安全和数据保护等法律法规和政策规定，加强数据安全保护。

(六) 关于考核与监督

1.关于第三方监管。市医保部门建立第三方监管体系，由市医保经办机构通过政府购买服务，公开招标确定第三方机构。

2.关于属地监管。区(市)县医保部门应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等监督管理机制，通过疑点稽核、随机抽查等方式，加大对长期护理服务的监督管理，监督管理发现的问题应及时报市医保经办机构。

3.关于争议处理。委托经办机构、定点服务机构等在协议签订、履行、变更和解除，以及监督考核等管理过程中，对区(市)县医保部门的处理情况有争议的，可以向市级医疗保障行政部门或市医保经办机构提起申诉，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

解读机构：成都市医疗保障局

解读 人：毛勇全

联系电话：61881407

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