2021年成都用人单位如何缴纳社保？

一、保障范围

责任一:医保范围内个人自付医疗费用

保险期间内，参保人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的、属于四川省本级医疗保险或成都市医疗保险规定的医保范围内医疗费用(包括住院、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品、政策内罕见病药品费用)，经医保报销后，应由其个人自付的部分(不含全自费和超限价自费费用)。

年免赔额

连续参保人员:1万元

首次或非连续参保人员∶1.5万元

赔付比例

75%

划重点

连续参保人员有优待，保障责任一(医保范围内个人自付医疗费用)年免赔额由1.3万元降低至1万元;首次或非连续参保人员年免赔额由1.8万元降低至1.5万元。

责任二:特定高额药品费用

保险期间内，参保人由二级及以上基本医疗保险定点医疗机构的专科医生开具处方，在约定医院或约定药店购买符合本产品特定高额药品目录支付范围内的药品费用。

年免赔额：0元

赔付比例

非既往症人群:75%

连续参保既往症人群:30%非连续参保既往症人群:0%

划重点

连续参保人员无既往症限制，特药种类增加至58种，适应症增加至88个，高发肿瘤全覆盖!

注：首次或非连续参保人员既往症限制具体可查看“惠蓉保”投保页面底部《产品说明书》。

责任三:医保范围外全自费医疗费用

保险期间内，参保人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用，经医保报销结算后，属于医保范围外全自费的部分(以医保结算单为准，包括全自费和超限价自费费用)。

年免赔额

1.5万元

赔付比例

25%

划重点

无既往症限制，个人全自费可报销啦!

以上三项保障责任合计最高可报销100万元!

二、责任免除

1.医保范围内个人自付医疗费用(保障责任一)责任免除下列任一情形：

(1)四川省本级医疗保险或成都市医疗保险管理机构规定的不予赔付的费用。

(2)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用，包括但不限于不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查产生的医疗费用。

(3)在非医疗保险定点医疗机构所产生的医保范围内医疗费用。

(4)应由第三方承担的医疗费用。

(5)法律法规规定的其他不予赔付的费用。

2.特定高额药品费用(保障责任二)责任免除下列任一情形：

(1)首次或非连续参保的参保人在2022年7月1日零时前已确诊恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)18;

(2)药品处方的开具与本产品《惠蓉保特定高额药品目录》的赔付范围不符。

(3)未在本产品约定医院或约定药店购买的药品。

(4)每次药品处方超过壹个月的，超过部分的药品费用。

(5)药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明参保人所患疾病符合使用特定药物的指征。

(6)参保人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药：指以下两种情况之一)：

①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。

②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。)

(7)参保人符合慈善援助用药申请，但因参保人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;参保人通过援助审核，但因参保人原因未领取援助药品，视为参保人自愿放弃本产品保险合同项下适用的保险权益。

3.医保范围外个人全自费医疗费用(保障责任三)责任免除下列任一情形：

(1)参保人因个人原因导致就诊费用未经医疗保险管理机构结算或未按医疗保险管理机构有关规定就医发生的医疗费用(包括但不限于未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、普通门(急)诊的医疗费用等)。

(2)参保人属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用。

(3)在境外(含港、澳、台)就医发生的医疗费用。

(4)应当由第三方承担的医疗费用。

(5)参保人因购买保障责任二中药品产生的费用。

(6)当次手术、住院或门诊医保不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器，戒烟、戒酒等发生的费用。

(7)非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用。

(8)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

(9)不予赔付的中药饮片和药材清单：

膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入本产品保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。

注：以上所列药品均包括药材及炮制后的饮片。

(10)不予赔付的诊查服务费用：

医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。

(11)法律法规规定的其他不予赔付的费用。

说明：对于不予赔付的情形及不予赔付的清单，根据四川省本级医疗保险和成都市基本医疗保险政策做动态调整。

三、特别约定

(一)关于使用医疗保险的约定：

1.参保人享受四川省本级医疗保险或成都市医疗保险3待遇，但因个人原因未使用四川省本级医疗保险或成都市医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

2.参保人参加成都市城镇职工基本医疗保险，但连续缴费未满12个月的，本产品将按照成都市基本医疗保险政策规定计算出医保规定不予支付的费用(包括全自费费用)、医保应报销费用(按照已缴满12个月后，应享受的医保报销金额模拟计算)，扣除以上费用后的剩余部分纳入本产品保障责任一的保障范围。

3.在本产品保险期间内中断缴纳或未按时足额缴纳四川省省本级或成都市医疗保险费的，本产品将按照四川省省本级或成都市基本医疗保险政策规定计算出医保规定不予支付的费用(全自费费用)、医保应报销费用(按照医保报销金额模拟计算)，扣除以上费用后的剩余部分纳入本产品保障责任一的保障范围。

(二)关于参保人已参保2021年度惠蓉保，在2021年度惠蓉保保险期限内入院治疗，并延续至2022年6月30日二十四时以后出院的，其保险责任认定的约定：

1.如参保人参保2022年度惠蓉保(属于连续参保12)，参保人在上述期限因入院治疗产生的全部费用赔付纳入2021年度惠蓉保保障责任进行理算。

2.如参保人未参保2022年度惠蓉保，则本次承担2021年度惠蓉保保险期限内及保险期限届满日(即2022年6月30日二十四时)后90日内的住院治疗费用。

若参保人在2021年度惠蓉保保险期限届满日(即2022年6月30日二十四时)后住院时间延续超过90天的，本次承担的保险责任按天数分摊的方式【(该次治疗符合2021年度惠蓉保范围总费用/该次住院总天数)*(保险期限内住院天数+90天)】进行理算。

(三)关于异地报销的约定：

1.保障责任一：医保范围内医疗费用保障

(1)参保人已办理医保异地就医备案的可正常申请理赔;

(2)未经备案转往市外定点医院的，医保范围内个人自付医疗费用(保障责任一)报销比例降低为40%。

2.保障责任二：特定高额药品费用保障

不支持异地购药，购买符合《惠蓉保特定高额药品目录》支付范围的药品必须符合约定医院和约定药店，具体见附表二和附表三。

【注释】

1.医保范围内个人自付医疗费用：指除全自费费用以外的属于四川省本级医疗保险或成都市医疗保险基金支付范围内的费用。(包括住院、门诊特殊疾病4、单行支付药品5、高值药品5、政策内罕见病药品6费用，不含普通门诊)

2.基本医疗保险定点医疗机构：中国大陆境内的基本医疗保险定点医疗机构(港、澳、台除外)。

3.四川省本级医疗保险或成都市医疗保险：包括但不限于成都市城镇职工基本医疗保险、成都市城乡居民基本医疗保险、成都市大病医疗互助补充保险、城乡居民大病医疗保险、成都市重特大疾病医疗保险、四川省本级职工基本医疗保险16、公务员医疗补助等政府举办的医疗保险。

4.门诊特殊疾病：是指病情相对稳定、需长期在门诊治疗、纳入四川省本级职工基本医疗保险或成都市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

5.单行支付药品、高值药品：四川省、成都市医疗保障部门纳入单行支付管理的药品和纳入单独管理的高值药品，具体参见《四川省医疗保障事务中心关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》(川医保中心办〔2021〕33号)、《关于印发《成都市医疗保险按药品保障管理办法(暂行)》的通知》(成医保发〔2021〕30号)、《成都市重特大疾病医疗保险药品目录》(成人社办发〔2016〕178号)等相关政策文件。

6.政策内罕见病：纳入成都市医保基金报销范围的罕见病，具体参见《成都市罕见病用药保障药品范围及认定标准》(成医保办〔2021〕4号)、成医保函〔2021〕21号等相关政策文件。

7.特定高额药品费用：

(1)药品目录：《惠蓉保特定高额药品目录》见附表一。

(2)处方要求：使用药品的药物处方必须在本产品保险期间内由二级及以上基本医疗保险定点医疗机构的专科医生6开具，属于参保人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

(3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对理赔申请人进行药品处方审核，如果审核出现以下特殊问题，保险公司将有权要求理赔申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：

①理赔申请人提交特定药品领取申请时所提交的与参保人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核;

②医学材料中相关的科学方法验证检验报告结果，不支持药品处方的开具。

8.约定医院：本产品保障责任二约定的医院列表，具体见附表二。

9.专科医生：专科医生须满足以下条件：

(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

(4)确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

10.约定药店：本产品约定的药店列表，具体见附表三。

11.年免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额。医疗保险报销的部分，不计入免赔额;其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

12.连续参保：

符合以下任意一种情况即为连续参保：

1)2021年、2022年连续两个年度参保“惠蓉保”且中途未退保。

2)2020年、2021年、2022年连续三个年度参保“惠蓉保”且中途未退保。

13.首次或非连续参保：未参保2021年度惠蓉保或曾参保2021年度惠蓉保，但已在2021保单年度内退保。

14.年赔付限额：指本产品保险期间内的最高赔付限额，三项保障责任最高年赔付限额合计为100万元。

15.健康服务：详见本产品投保页面列载的《健康服务手册》。

16.四川省本级职工基本医疗保险：四川省省直部门和单位医疗保险，参保对象为省直部门和单位的职工。

17.参保人：指购买2022年度惠蓉保的被保险人。

18.恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于1：动态未定性肿瘤、2：原位癌和非侵袭性癌、3：恶性肿瘤(原发性)、6：恶性肿瘤(转移性)、9：恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)范畴的疾病。

备注：以上疾病定义与当地社保或临床定义有冲突的，以当地社保或临床定义为准。

19.全自费：含医保范围外全自费费用、超限价自费费用，具体金额以医保结算单为准。

附表

表一：2022年《惠蓉保特定高额药品目录》

说明：

1、请留意目录内各药品对应商品名称及生产厂家信息，确定您使用的药品的商品名称、通用名、支付范围等同时符合上表中的约定。

2、以上列表中如有药品纳入四川省本级、成都市基本医疗保险报销范围，且支付范围约定符合上述列表的药品，则随即从《惠蓉保特定高额药品目录》中剔除并纳入责任一保障范围。同时，结合四川省本级、成都市基本医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《惠蓉保特定高额药品目录》调整的权利，如有调整将在“惠蓉保”微信公众号公示。

表二：惠蓉保约定的医院列表(适用于责任二)

说明：

1、约定医院列表来源于成都市医疗保障局公布的《成都市“双通道”定点医药机构信息表》，不包括眼科医院;

2、为更好的向参保人提供服务，本产品保留对约定医院的调整权利，请关注“惠蓉保”微信公众号，以“惠蓉保”微信公众号最新发布为准。

表三：惠蓉保约定的药店列表

说明：

1.为方便患者院外购药，特约定附表三列示的成都本地药店为约定药店。在约定药店购买《惠蓉保特定高额药品目录》的药品费用在符合本产品报销范围内的费用可以报销。约定药店列表来源于成都市医疗保障局公布的《成都市“双通道”定点医药机构信息表》。

2.为更好的向参保人提供保障，本产品保留对约定药店的调整权利，请关注“惠蓉保”微信公众号，以最新发布为准。

本《产品说明书》中“保险责任”、“责任免除”、“特别约定”以及《参保须知及声明》与《保险条款》不一致的，以本《产品说明书》中“保险责任”、“责任免除”、“特别约定”以及《参保须知及声明》为准。