河北冀惠保无法获得理赔的情况有哪些

河北沧州冀惠保无法获得理赔的情况一览：

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，河北冀惠保不承担给付保险金的责任。

(1)住院医疗费用的下列任一情形：

①河北省及所辖各地市基本医疗保险基金及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

②生育原因导致的医疗费用。

③遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的住院医疗费用。

④被保险人因生效日前已患本产品“住院医疗费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的住院医疗费用。

(2)特定高额药品费用的下列任一情形：

①药品处方的开具与本产品《冀惠保特定高额药品目录》的支付范围不符。

②未在本产品约定的医院或药店购买的药品，或每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

③药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

④被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药：指以下两种情况之一 ：实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。)

⑤被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

⑥遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，主动吸食或注射毒品，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的药品费用(不含《冀惠保特定高额药品目录》中的适应症)。

⑦被保险人因生效日前已患本产品“特定高额药品费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的特定高额药品费用。

⑧被保险人未经保险公司处方审核通过的特定高额药品用药，保险公司不承担相应赔付责任。

(3)本产品保险条款中的其他责任免除情形。

关于被保险人既往症的约定

(1)住院医疗医保内费用(保障责任一)：被保险人在产品生效已患如下疾病并因此导致在保险期间内发生住院医疗费用，本产品不予赔付。具体重大疾病包含：

①肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

②肝肾疾病：肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;

③心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑出血)，高血压病(III期)，糖尿病且伴有并发症;

④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

⑤其他疾病：系统性红斑狼疮;瘫痪;感染艾滋病毒或患艾滋病;再生障碍性贫血;溃疡性结肠炎。

⑥遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的住院医疗费用。

(2)特定高额药品费用(保障责任二)：被保险人在产品生效(2021年1月11日)前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前症状，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生特定高额药品费用，本产品不予支付。

①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)。

②罕见病及其他：血小板减少症，高苯丙氨酸血症，肢端肥大症，HIV感染病史。

关于使用社会医疗保险的约定

(1)被保险人未使用所属社会医疗保险先行报销结算的，本产品不承担保险责任。

(2)所属社会医疗保险：指河北省及所辖各地市基本医疗保险(职工、居民)参保人所属的，包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助保险等政府举办的保险。

(3)基本医疗保险参保地变更：保险期间内，由于工作等原因，被保险人的基本医疗保险关系转至河北省以外地区的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是河北省及所辖各地市(职工、居民)参保人的有效证明。

关于异地报销的约定：

已办理医保异地就医备案的，在省外医疗机构(仅限中国大陆境内的二级以上社会医疗保险定点公立医院)就医，可正常申请理赔;未经备案转往省外定点二级以上公立医院的，医保范围内医疗费用(保障责任一)报销比例为40%;在非社会医疗保险定点二级以上公立医院所产生的医保范围内医疗费用(保障责任一)不予报销。

关于特定高额药品费用保险金申请及给付的约定：

(1)药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由二级以上(含二级)基本医疗保险定点公立医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。⑤根据处方管理办法：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，有开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

(2)药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店(详见附录二，下同)购买药品，本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特定高额药品费用，且已经申请通过药品直付，被保险人(或受益人)仅需支付需个人承担的费用。

(3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核;②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

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