安新县2023城乡居民医保待遇规定

居民医保待遇规定

(一)门诊待遇

在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，按以下规定支付：

1.普通门诊医疗费

按一档缴费的，起付标准为50元，支付比例为50%，最高支付限额为200元。按二档缴费的，不设起付标准，支付比例为50%，最高支付限额为400元。

2.“两病”门诊用药

不设起付标准，支付比例为50%，最高支付限额为高血压225元、糖尿病375元。

3.门诊慢性病、门诊特殊病医疗费

(1)门诊慢性病医疗费。起付标准为500元，支付比例为70%，门诊慢性病单病种最高支付限额为1500元，患两种及以上慢性病的最高支付限额为3000元。

(2)门诊特殊病医疗费。一个自然年度只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别医疗机构确定，支付比例和最高支付限额参照住院标准执行。

门诊慢特病医疗费用在省内医院可直接结算，省外医院费用不能直接结算的需在次年的到期间持公立医院门诊票据原件、费用清单、处方底方、社保卡到城乡居民医保中心结算。

(二)住院待遇

在一个自然年度内，参保人员在定点医院住院发生的政策范围内医疗费用，按以下规定支付：

1.起付标准

按一档缴费的，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为100元，一级医疗机构为300元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为2000元。按二档缴费的，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为100元，一级医疗机构为300元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为1800元。

2.报销比例

一级及以下医疗机构为90%，二级及以上医疗机构为75%。

学生儿童在二级及以上医疗机构住院的，报销比例提高10个百分点。

参保人员在河北省内各级中医医疗机构住院的，报销比例提高2个百分点。

(三)生育待遇：参保人员在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用，定额报销标准为自然分娩和选择性剖腹产的500元，病理性剖腹产的1200元，发生医疗费用低于定额标准的，据实报销。

(四)基本医保最高支付限额: 在一个自然年度内，政策范围内的门诊、住院等医疗费用，居民医保基金累计最高支付限额：按一档缴费的为20万元，按二档缴费的为25万元。

(五)大病保险待遇：参保人员在一个自然年度内，发生的合规医疗费用，经居民医保结算后，累计超过大病保险起付标准(2023年为13000元)的个人负担的医疗费用，纳入大病保险保障范围。支付比例为：起付标准以上至5万元(含5万元)支付比例为60%，5万元以上至15万元(含15万元)支付比例为70%，15万元以上的支付比例为80%，上不封顶。

(六)城乡居民意外伤害待遇：参保居民因意外伤害住院的，不能在医院直接结算，需拿回安新城乡医保中心报销。