南京城乡居民医保续保方法
基本医疗保险转外就医备案表
姓名 | 性别 | 出生日期 | |||
参保类别 | 职工医保□居民医保□新农合□ | ||||
证件类型 | 证件号码 | ||||
单位名称 | 联系电话 | ||||
转出医院 | 转入医院 | ||||
临床诊断 | |||||
病情摘要：经治医师： 科室主任： 年 月 日 | |||||
医院意见： 医保办： | 分管院长： 年 月 日 | ||||
参保地经办机构意见： | |||||
经办人： | 审批人： 年 月 日 | ||||
》》相关链接：
基本医疗保险异地就医登记表
江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程
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姓名 | 性别 | 出生日期 | |||
参保类别 | 职工医保□居民医保□新农合□ | ||||
证件类型 | 证件号码 | ||||
单位名称 | 联系电话 | ||||
转出医院 | 转入医院 | ||||
临床诊断 | |||||
病情摘要：经治医师： 科室主任： 年 月 日 | |||||
医院意见： 医保办： | 分管院长： 年 月 日 | ||||
参保地经办机构意见： | |||||
经办人： | 审批人： 年 月 日 | ||||
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